פרפור פרוזדורים: כיצד מעריכים את הסיכון ללקות בשבץ?

פרפור פרוזדורים מעלה את הסיכון להיווצרות קרישי דם בעלייה השמאלית ולתסחיף מוחי. ההערכה הנכונה של הסיכון האישי היא הבסיס להחלטה אם להתחיל טיפול אנטי קרישתי, באיזה תכשיר ובאיזון מול סיכון לדמם. מטרתנו היא קבלת החלטות מדודות שמבוססות על נתונים, ולא רק על תחושת בטן

כדי לעשות זאת נכון משלבים שלושה נדבכים: ציון סיכון לשבץ, ציון סיכון לדימום ושורת גורמים קליניים שאינם תמיד משתקפים בציונים. הערכה חוזרת לאורך זמן חשובה לא פחות, כי סיכוני פרפור פרוזדורים משתנים עם הגיל, מחלות רקע ותרופות חדשות.

למה פרפור מגדיל סיכון לשבץ

בפרפור, הכיווץ הלא סינכרוני של העליות יוצר הסטה של דם באזור האוזנית בעלייה השמאלית. הזרימה האיטית תורמת ליצירת קריש שיכול להישלח למוח. הסיכון מושפע מגיל, יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות לב וכלי דם ואירוע שבץ קודם. גם אם הפרפור התקפי בלבד, הסיכון לשבץ דומה בממוצע לזה של פרפור מתמשך עבור אותה פרופיל רקע, ולכן אין להסתמך על תדירות ההתקפים בלבד בקבלת החלטות.
הכלי המרכזי להערכת סיכון לשבץ: CHA2DS2-VASc
ציון CHA2DS2-VASc מסכם גורמי סיכון שכיחים ומתרגם אותם למספר אחד שמנבא סיכון שנתי לשבץ. הוא פשוט, עקבי ונוח ליישום בקליניקה היומיומית.

איך מחשבים בקצרה

-אי ספיקת לב או ירידה בתפקוד חדר שמאל.
-יתר לחץ דם מאובחן.
-גיל 75 ומעלה נספר כשתי נקודות, גיל 65 עד 74 נקודה אחת.
-סוכרת.
-שבץ, TIA או תסחיף קודם נספרים כשתי נקודות.
-מחלת לב וכלי דם טרשתית.
-מין נקבי מוסיף נקודה, אך אינו עומד לבדו כגורם להתחלת טיפול.

פירוש התוצאה וקבלת החלטות

|-ציון 0 בגברים או 1 בנשים כאשר הנקודה היא עבור מין בלבד נחשב סיכון נמוך.
-תוספת נקודה אחת מגורמי סיכון אחרים מעלה את הסיכון לרמה בינונית שבה שוקלים מניעה תרופתית ברצינות.
-ציון 2 ומעלה מצביע בדרך כלל על צורך בטיפול אנטי קרישתי קבוע, אלא אם יש התווית נגד משמעותית.
|-ההחלטה מושפעת מהעדפות, יכולת מעקב, וגורמים נוספים המפורטים בהמשך.

לא שוכחים דימום: HAS-BLED כאיתות ולא כרתיעה

HAS-BLED מעריך סיכון לדמם משמעותי במקביל לשיקול מניעת שבץ. מטרתו להאיר נקודות לשיפור, לא לשלול טיפול באופן גורף.
-יתר לחץ דם שאינו מאוזן, תפקודי כליה או כבד לא תקינים, היסטוריית שבץ או דמם.
-תנודתיות ב-INR במטופלים על וורפרין, גיל מבוגר, תרופות ואלכוהול.
-ניקוד גבוה מזכיר לטפל בגורמים בני שינוי: איזון לחץ דם, הפחתת תרופות נוגדות טסיות מיותרות, הגבלת אלכוהול והגנה קיבתית כשצריך.
-גם בסיכון לדמם, במרבית המקרים התועלת במניעת שבץ גוברה על הסיכון לאחר הת干בות גורמים מתערבים.

גורמים מחוץ לציון שמשנים את התמונה

הציונים אינם מספרים את כל הסיפור. יש משתנים קליניים ותפקודיים שמכוונים את ההחלטה.
-עומס פרפור בפועל: ניטור הולטר, רשם לב לביש או מדדים ממכשירים מושתלים מסייעים להעריך זמן בפרפור, אם כי החלטות אינן מבוססות על עומס בלבד.
-אקו לב: גודל עלייה שמאלית, תפקוד חדר שמאל וזרימת דם באוזנית עשויים לרמוז על סיכון מוגבר.
-מחלת כליות כרונית, דום נשימה בשינה, השמנה ועישון מעלים סיכון לשבץ ומורכבות טיפולית.
-תפקודי כבד, אינטראקציות תרופתיות והיענות משפיעים על בחירת התכשיר והמינון.
-לאחר אבלציה מוצלחת עדיין משמרים הערכת סיכון לפי CHA2DS2-VASc, ולא מפסיקים מניעה אוטומטית.

בדיקות וכלים פרקטיים בשגרה

הערכת סיכון מתחילה באנמנזה מסודרת, מדידה עקבית של לחץ דם, בדיקות סוכר ושומנים ותיעוד אירועי שבץ או TIA. מומלץ לבצע אקו לב לבירור מבני ולשקול ניטור קצב פרקים ממושך כאשר יש פער בין תסמינים למציאות. בתכנון טיפול אנטי קרישתי בודקים תפקוד כליה וכבד, ומשחזרים רשימת תרופות מלאת כדי למנוע אינטראקציות.

טיפול מונע בהתאם לרמת הסיכון

מטרת המניעה היא הורדת סיכון לשבץ ללא פגיעה מיותרת בבטיחות ובאיכות חיים. תכשירים ישירים נוגדי פקטור קרישה מקובלים כיום ברוב המצבים שאינם מסתבכים במסתם מכני או היצרות מיטרלית משמעותית.
-סיכון נמוך מאוד עשוי לא להצדיק טיפול תרופתי, תוך המשך ניטור.
-ברמות בינוניות עד גבוהות מוסיפים טיפול אנטי קרישתי, עם התאמות מינון לפי תפקוד כלייתי ומשקל.
-אספירין לבדו אינו חלופה יעילה למניעת שבץ בפרפור ומעטים המצבים בהם יש לו ערך מוסף.
-באי סבילות או התווית נגד לטיפול תרופתי ניתן לשקול סגירת אוזנית העלייה השמאלית במסגרת הערכה מתאימה.

טעויות נפוצות שכדאי להימנע מהן

הסתמכות על תדירות התקפים במקום על פרופיל סיכון רחב היא טעות שכיחה. גם מי שחוות וחווים אפיזודות קצרות עלולות ועלולים להימצא בסיכון גבוה אם הציון מצטבר. טעות נוספת היא הפסקת טיפול לאחר אבלציה מוצלחת ללא בחינה מחודשת של CHA2DS2-VASc. מנגד, התחלת טיפול כשנקודת הסיכון היחידה היא מין נקבי בלבד אינה נחשבת הכרחית. ולבסוף, הזנחת גורמי דימום בני שינוי מגדילה סיכונים ללא צורך, בעוד טיפול פעיל בהם מאפשר להרוויח את ההגנה מקרישיות בלי לשלם מחיר עודף.

מעקב ועדכון ההערכה לאורך זמן

גם החלטה מדויקת להיום עלולה להפוך ללא מעודכנת בעוד שנה. לכן קובעים ביקורת תקופתית שבה מחשבים מחדש את הציונים, מעדכנים מחלות רקע, בוחנים היענות, תופעות לוואי ושינויים בתרופות אחרות. במקביל, בודקים לחץ דם ביתי, מאזנים סוכרת ומעודדים הפחתת עישון, ירידה במשקל וטיפול בדום נשימה בשינה. צעדים אלו מורידים סיכון לשבץ ולדימום יחד, והם חלק בלתי נפרד מהתוכנית.

תיאום בין רופאות ורופאים ושיתוף המטופלות והמטופלים

קבלת החלטות טובה מתבצעת בתיאום בין רפואת משפחה, קרדיולוגיה והמטולוגיה כשצריך. תקשורת ברורה לגבי מטרות, תועלת צפויה וסיכונים מאפשרת לבחור יחד את הנתיב הנכון. מסמך קצר שמרכז ציון שבץ, ציון דימום והחלטה טיפולית מקל על המשכיות הטיפול בכל מפגש עתידי.
לסיכום
הערכת סיכון לשבץ בפרפור פרוזדורים נשענת על שילוב בין ציון CHA2DS2-VASc, הערכת סיכון לדמם באמצעות HAS-BLED וגורמים קליניים משלימים. כשממפים את התמונה המלאה, בוחרים מניעה תרופתית במקומות הנכונים ומפחיתים גורמי דימום בני שינוי, התוצאה היא ירידה עקבית בשבץ ללא פגיעה בבטיחות. חשוב לקבוע נקודת בקרה חוזרת, לעדכן ציונים ולבחון היענות ושינויים ברקע הרפואי. כך שומרים על החלטה שקולה שמתאימה לחיים המשתנים, ומעניקים שכבת הגנה משמעותית מפני הסיבוך החמור ביותר של פרפור פרוזדורים.

**תוכן שיווקי